Сложности диагностики

Паническая атака — необъяснимый и мучительный приступ страха или тревоги, сочетающийся с вегетативными (телесными) симптомами. Часто люди, впервые столкнувшиеся с паникой, обращаются к неврологам, кардиологам, гастроэнтерологам, пульмонологам, терапевтам. И с этого часто начинается хождение по мукам, странствие из кабинета в кабинет в поисках отсутствующей патологии. В силу ряда причин панические атаки распознаются далеко не сразу. Это приводит к тому, что у страдальцев закрепляется мысль о недиагностируемом и неизлечимом соматическом заболевании. А уже сама эта идея может усугубить состояние. Ведь что может быть страшнее неопределенности?..

Специалисты знают, что паническую атаку диагностируют, когда обнаруживается сочетание четырех или более из 13 симптомов.

Симптомы таковы:

1. тахикардия,
2. ощущение сердцебиения,
3. «перебои» в работе сердца,
4. потоотделение, дрожание или тремор,
5. ощущение нехватки воздуха или одышки,
6. чувство удушья,
7. боль или дискомфорт в грудной клетке,
8. тошнота или дискомфорт в животе,
9. ощущение головокружения, неустойчивости или слабости,
10. дереализация или деперсонализация,
11. боязнь потерять контроль или сойти с ума,
12. боязнь смерти,
13. парестезии и приливы тепла

Их комбинация приводит к более чем 700 возможным вариантам клинической картины. Внушительная цифра… Становится понятно, почему распознать атаку у большинства специалистов получается не всегда.

Психотерапевт перед лицом панической атаки

Но вот наконец диагноз поставлен. И тут обнаруживается, что терапия тоже вызывает немало сложностей. Перед лицом проблемы, о которой рассказывает человек, столкнувшийся с панической атакой, терапевт нередко испытывает чувство бессилия и пустоты. Помогая выйти пациенту из тоннеля панической атаки, он вынужден переживать те же удушающие страхи. Рациональные инструменты, которым нас обучали, нередко перестают работать. В чем же причина?

Если в случае с посттравматическим синдромом (ПТСР) можно найти причину страдания и работать с ней, то при панической атаке часто не хватает доводов, чтобы успокоить пациента. Травма, послужившая причиной панической атаки, чаще всего не проявлена внешне. Причиной может быть смерть близкого человека после длительной болезни, воспринимаемая как ожидаемая, авария, чьи последствия кажутся не столь сокрушительными, в последние годы — самоизоляция как мера против распространения коронавируса. Другими словами, причина не сознается, а часто еще и обесценивается. А ситуации, вызвавшие расстройство, оказываются до конца не прожитыми — в тот момент внимание было сосредоточено на более важных жизненных событиях.

Современная культура не учит тому, как проживать боль утраты и смерти. А потому многие чувства так и остаются нераспознанными и непрожитыми. Травматическое событие остается в области невыразимого. И именно это нередко закрепляет симптомы.

Панические атаки в перспективе постмодерна

Парадоксально, но случаи переживаемого в связи с паническими атаками одиночества учащаются, несмотря на то, что современный мир буквально пронизан коммуникациями. Плотная информационная среда постоянно ставит нас перед вопросами о том, как выстроить и поддерживать свою идентичность. И если раньше опорой для формирования идентичности могли стать традиции или, напротив, сопротивление им, то в эпоху социальных сетей вопросы идентичности и принадлежности часто приходится решать с нуля, без опоры. Стабильные точки отсчета становятся всё более непостоянными и изменчивыми. Как пишут Микела Джечеле и Джанни Франчесетти в совместной статье, одной из причин атак становится то, что «фальшивый фон „знания жизни“ обрушивается вместе с выдуманной автономией, которая рождает неспособность искать и принимать поддержку».

Неопределенность в вопросах личной принадлежности всё больше возрастает.

Естественные усталость и дезориентация, связанные с изменением места жительства, переходом на новую работу, даже приятными поездками в теплые страны, заставляют вновь и вновь отыскивать новое место в изменившемся мире, переживать утраты прежней идентичности и выстраивание новой.

Однако появление нового устойчивого фона становится возможным не всегда. И это часто оказывается причиной атак.

От ойкоса к полису: рождение принадлежностей

Пик проявления панических атак приходится на период между поздним созреванием и 35–38 годами жизни. Страдающему человеку, как правило, нет дела до статистики. Тем не менее важно понимать, что возникновение панических атак во многом связано с созданием новой сети отношений, потерей или ослаблением значимых связей с родительской семьей. Чаще всего эти переживания относятся к фоновым. Счастливый брак или переезд в другой город, занимая внимание повзрослевшего человека, часто не дают возможности осознать значимые потери.

Многие специалисты в качестве ключевого фактора возникновения панического расстройства отмечают переход от ойкоса (греч. oikos — «место для немногих, дом, дружеский круг») к полису (греч. polis — «город, открытый мир»). Меняется ощущение принадлежности, представление об опорах, которое создает основу безопасности. В связи с этим Франчесетти пишет:

«Возможно, панические атаки проявляются именно тогда, когда автономия субъекта растет быстрее, чем поддержка со стороны его принадлежностей».

Опознать такие процессы бывает непросто. Гармоничные отношения с партнером, успешная карьера создают основную фигуру существования, оттесняя на задний план вопросы сепарации и эмоциональных потерь. Горевание не может быть пережито сполна, потому что окружающие (чаще невольно) обесценивают его. Одна моя клиентка рассказывала, что в течение многих лет после переезда боялась говорить мужу о том, что скучает по городу, в котором выросла, так как всякий раз, когда она заговаривала об этом, муж обвинял ее в том, что она недостаточно ценит их семью. Поддержка близких при переходе к новым формам жизни часто может быть недостаточной, но при этом дефицит может не осознаваться.

Выход в большой мир в традиционных культурах сопровождался ритуалами, помогающими психике приспособиться к изменению фона. В современном обществе таких ритуалов становится всё меньше. Мировая паутина, создавая ощущение принадлежности к большому кругу, в то же время разрушает принадлежности, являющиеся базовыми. А процесс разрушения старых принадлежностей далеко не всегда сопровождается возникновением новых. Этим, очевидно, можно объяснить острое переживание одиночества, нередко сопровождающее панические атаки. Понять, что именно разрыв принадлежности стал причиной панической атаки, удается не сразу. И это является проблемой: болезненные переживания нередко накапливаются годами.

Неочевидные причины

Отто Ранк писал, что двумя основными поводами для психических расстройств являются страх собственной уникальности и страх принадлежности. В основе обоих страхов лежит поиск собственной идентичности и самореализации. Так, к примеру, в период войны ребенок воспитывается как тот, кто принимает правила, необходимые для общего выживания. В нарциссический период — и это относится к эпохе постмодерна, в которую нам довелось жить, — напротив, зрелость понимается как способность к автономии и выражению своего потенциала. Герой любимого многими произведения «Чайка по имени Джонатан Ливингстон» может служить ярким примером отделения индивида от группы ввиду того, что человек чувствует себя особенным.

Джованни Салония отмечает, что «именно недостаточная связь между психотерапией и социальным контекстом ослабляет психотерапевтический подход». Психотерапевт Хайнц Кохут отмечал, что если пациенты Фрейда страдали от чувства вины, которое возникало из неспособности пациента отделиться от общества, то современный пациент испытывает трагическую неспособность к идентичности в отношениях. «Не быть связанным» и «идти своим путем» хорошо умеют наши современники, живущие в модальности нарциссических отношений. Многие и вовсе испытывают страх перед привязанностью, преодоление которого делает возможным опыт принадлежности и доверия. Обращает на себя внимание то, что во многих терапевтических подходах даже способность клиента к оппозиции терапевту становится определенной ценностью.

Посмотрим на панические атаки с этой точки зрения. Иногда человек в присутствии других людей испытывает глубокую тревогу, ощущает безнадежное одиночество и потерю безопасности. Сопутствующие соматические ощущения наводят на мысль о неминуемой смерти. Присутствие других оказывается недостаточным для получения поддержки. Ошеломление, нередко ужас перед пережитым, невозможность найти опору — всё это укрепляет страх того, что паническая атака может вернуться в любое время. И человек начинает понемногу ограничивать пространство передвижения. Дальше может возникнуть патологический страх: усиливается чувство, что вокруг всё нестабильно и может разрушиться в любой момент. Такой страх отличается от страха, вызванного внешними стимулами и потому разделяемого другими.

Страх, испытываемый при панических атаках, переживается как состояние, выражаясь словами Мартина Хайдеггера, «брошенности в мире». Терапевты связывают его с явлением так называемого аффективного сиротства: речь о детях, которые не имели опыта сильной опоры и адекватной поддержки.

Когда человек уже стал взрослым и оказывается в сложных ситуациях переживания слабости, потребность в опоре на близких, до сих пор вытесненная, безжалостно врывается в его психическую реальность.

С позиций гештальт-подхода панические атаки являются драматическим способом поиска отношений, необходимых для воссоздания чувства принадлежности. С этих позиций целью терапии является придание смысла симптому — тому, что воспринимается как странное и непонятное расстройство. Обнаружение смысла является важным этапом терапии. И нередко люди, ищущие избавления от панических атак, фокусируют внимание именно на смысле происходящего с ними.

Джанни Франчесетти предлагает гипотезу, которая содержит в себе потенциал для выстраивания стратегии терапии. Вот что он пишет:

«Суть гипотезы, которую мы предлагаем, состоит в том, что фундаментальной и специфической характеристикой панической атаки является именно изменение фона, внезапно превращающегося в фигуру по причине своего разрушения; фигура контакта, которая формируется в этот момент, начинает распадаться одновременно с данным процессом».

Из этого следует, что в фокусе терапевтического вмешательства оказывается установление нового порядка между фигурой и фоном. Если рассматривать панику как разрыв, возникновение нового качества контакта со средой, контакта, который не может быть поддержан в силу того, что затрагивает глубинные раны личности, психотерапевтический процесс обретает более ясные контуры. Разрыв, или способ прерывания контакта, имеет разные формы, среди которых выделяются проекция, интроекция, конфлюэнция. В рамках статьи я не вижу возможности остановиться на них подробнее, опасаясь запутать читателя.

Перед лицом панической атаки

Нет людей без страха, есть только мгновения без страха.

П. Хег

Примечательно, что термин «панический» восходит к имени древнегреческого бога Пана, он был наполовину козлом и вызывал необъяснимый внезапный ужас в душах людей. Паническую атаку обычно определяют как период интенсивного страха, начинающийся внезапно и сопровождающийся ощущением катастрофы. Большинство тех, кто испытывал панические атаки, говорят о желании сбежать из того места, где атака произошла.

Обычно выделяют три вида панических атак — исходя из их проявления и того, что их вызвало:

• неожиданные панические атаки, не связанные с внешними причинами. У человека нет возможности предугадать их начало, а потому они описываются как «гром среди ясного неба»;
• панические атаки, вызванные определенной ситуацией. В этом случае симптомы появляются в результате стимула со стороны специфических обстоятельств (публичное выступление, передвижение в транспорте, попадание в место, с которым связаны тяжелые воспоминания);
• панические атаки, привязанные к ситуации, когда симптом проявляется достаточно часто, но необязательно связан со стимулом в этой ситуации. Так, при поездках в метро панические атаки могут возникать с некоторой периодичностью, но далеко не всегда.

С точки зрения гештальт-подхода паника рассматривается как нормальное и здоровое творческое приспособление, которое организм выбирает в особенных условиях. Эти процессы подробно описаны в фундаментальном труде «Теория и практика гештальт-терапии» Перлза, Хефферлайна и Гудмена.

Паника случается, когда человек оказывается перед лицом внезапной тяжелой угрозы и не может ни избежать ее, ни эффективно ей противостоять.

Обычно такая угроза не создает паническую атаку, но выливается в посттравматическое стрессовое расстройство, вызванное в большинстве случаев необходимостью выжить при внезапной и интенсивной травме.