«Я умираю или схожу с ума?» Психотерапевт — о причинах возникновения панических атак и способах борьбы с ними
«Я умираю или схожу с ума?» Психотерапевт — о причинах возникновения панических атак и способах борьбы с ними

Сложности диагностики

Паническая атака — необъяснимый и мучительный приступ страха или тревоги, сочетающийся с вегетативными (телесными) симптомами. Часто люди, впервые столкнувшиеся с паникой, обращаются к неврологам, кардиологам, гастроэнтерологам, пульмонологам, терапевтам. И с этого часто начинается хождение по мукам, странствие из кабинета в кабинет в поисках отсутствующей патологии. В силу ряда причин панические атаки распознаются далеко не сразу. Это приводит к тому, что у страдальцев закрепляется мысль о недиагностируемом и неизлечимом соматическом заболевании. А уже сама эта идея может усугубить состояние. Ведь что может быть страшнее неопределенности?..

Специалисты знают, что паническую атаку диагностируют, когда обнаруживается сочетание четырех или более из 13 симптомов.

Симптомы таковы:

  1. тахикардия,
  2. ощущение сердцебиения,
  3. «перебои» в работе сердца,
  4. потоотделение, дрожание или тремор,
  5. ощущение нехватки воздуха или одышки,
  6. чувство удушья,
  7. боль или дискомфорт в грудной клетке,
  8. тошнота или дискомфорт в животе,
  9. ощущение головокружения, неустойчивости или слабости,
  10. дереализация или деперсонализация,
  11. боязнь потерять контроль или сойти с ума,
  12. боязнь смерти,
  13. парестезии и приливы тепла

Их комбинация приводит к более чем 700 возможным вариантам клинической картины. Внушительная цифра… Становится понятно, почему распознать атаку у большинства специалистов получается не всегда.

Психотерапевт перед лицом панической атаки

Но вот наконец диагноз поставлен. И тут обнаруживается, что терапия тоже вызывает немало сложностей. Перед лицом проблемы, о которой рассказывает человек, столкнувшийся с панической атакой, терапевт нередко испытывает чувство бессилия и пустоты. Помогая выйти пациенту из тоннеля панической атаки, он вынужден переживать те же удушающие страхи. Рациональные инструменты, которым нас обучали, нередко перестают работать. В чем же причина?

Если в случае с посттравматическим синдромом (ПТСР) можно найти причину страдания и работать с ней, то при панической атаке часто не хватает доводов, чтобы успокоить пациента. Травма, послужившая причиной панической атаки, чаще всего не проявлена внешне. Причиной может быть смерть близкого человека после длительной болезни, воспринимаемая как ожидаемая, авария, чьи последствия кажутся не столь сокрушительными, в последние годы — самоизоляция как мера против распространения коронавируса. Другими словами, причина не сознается, а часто еще и обесценивается. А ситуации, вызвавшие расстройство, оказываются до конца не прожитыми — в тот момент внимание было сосредоточено на более важных жизненных событиях.

Современная культура не учит тому, как проживать боль утраты и смерти. А потому многие чувства так и остаются нераспознанными и непрожитыми. Травматическое событие остается в области невыразимого. И именно это нередко закрепляет симптомы.

Панические атаки в перспективе постмодерна

Парадоксально, но случаи переживаемого в связи с паническими атаками одиночества учащаются, несмотря на то, что современный мир буквально пронизан коммуникациями. Плотная информационная среда постоянно ставит нас перед вопросами о том, как выстроить и поддерживать свою идентичность. И если раньше опорой для формирования идентичности могли стать традиции или, напротив, сопротивление им, то в эпоху социальных сетей вопросы идентичности и принадлежности часто приходится решать с нуля, без опоры. Стабильные точки отсчета становятся всё более непостоянными и изменчивыми. Как пишут Микела Джечеле и Джанни Франчесетти в совместной статье, одной из причин атак становится то, что «фальшивый фон „знания жизни“ обрушивается вместе с выдуманной автономией, которая рождает неспособность искать и принимать поддержку».

Неопределенность в вопросах личной принадлежности всё больше возрастает.

Естественные усталость и дезориентация, связанные с изменением места жительства, переходом на новую работу, даже приятными поездками в теплые страны, заставляют вновь и вновь отыскивать новое место в изменившемся мире, переживать утраты прежней идентичности и выстраивание новой.

Однако появление нового устойчивого фона становится возможным не всегда. И это часто оказывается причиной атак.

От ойкоса к полису: рождение принадлежностей

Пик проявления панических атак приходится на период между поздним созреванием и 35–38 годами жизни. Страдающему человеку, как правило, нет дела до статистики. Тем не менее важно понимать, что возникновение панических атак во многом связано с созданием новой сети отношений, потерей или ослаблением значимых связей с родительской семьей. Чаще всего эти переживания относятся к фоновым. Счастливый брак или переезд в другой город, занимая внимание повзрослевшего человека, часто не дают возможности осознать значимые потери.

Многие специалисты в качестве ключевого фактора возникновения панического расстройства отмечают переход от ойкоса (греч. oikos — «место для немногих, дом, дружеский круг») к полису (греч. polis — «город, открытый мир»). Меняется ощущение принадлежности, представление об опорах, которое создает основу безопасности. В связи с этим Франчесетти пишет:

«Возможно, панические атаки проявляются именно тогда, когда автономия субъекта растет быстрее, чем поддержка со стороны его принадлежностей».

Опознать такие процессы бывает непросто. Гармоничные отношения с партнером, успешная карьера создают основную фигуру существования, оттесняя на задний план вопросы сепарации и эмоциональных потерь. Горевание не может быть пережито сполна, потому что окружающие (чаще невольно) обесценивают его. Одна моя клиентка рассказывала, что в течение многих лет после переезда боялась говорить мужу о том, что скучает по городу, в котором выросла, так как всякий раз, когда она заговаривала об этом, муж обвинял ее в том, что она недостаточно ценит их семью. Поддержка близких при переходе к новым формам жизни часто может быть недостаточной, но при этом дефицит может не осознаваться.

Выход в большой мир в традиционных культурах сопровождался ритуалами, помогающими психике приспособиться к изменению фона. В современном обществе таких ритуалов становится всё меньше. Мировая паутина, создавая ощущение принадлежности к большому кругу, в то же время разрушает принадлежности, являющиеся базовыми. А процесс разрушения старых принадлежностей далеко не всегда сопровождается возникновением новых. Этим, очевидно, можно объяснить острое переживание одиночества, нередко сопровождающее панические атаки. Понять, что именно разрыв принадлежности стал причиной панической атаки, удается не сразу. И это является проблемой: болезненные переживания нередко накапливаются годами.

Неочевидные причины

Отто Ранк писал, что двумя основными поводами для психических расстройств являются страх собственной уникальности и страх принадлежности. В основе обоих страхов лежит поиск собственной идентичности и самореализации. Так, к примеру, в период войны ребенок воспитывается как тот, кто принимает правила, необходимые для общего выживания. В нарциссический период — и это относится к эпохе постмодерна, в которую нам довелось жить, — напротив, зрелость понимается как способность к автономии и выражению своего потенциала. Герой любимого многими произведения «Чайка по имени Джонатан Ливингстон» может служить ярким примером отделения индивида от группы ввиду того, что человек чувствует себя особенным.

Джованни Салония отмечает, что «именно недостаточная связь между психотерапией и социальным контекстом ослабляет психотерапевтический подход». Психотерапевт Хайнц Кохут отмечал, что если пациенты Фрейда страдали от чувства вины, которое возникало из неспособности пациента отделиться от общества, то современный пациент испытывает трагическую неспособность к идентичности в отношениях. «Не быть связанным» и «идти своим путем» хорошо умеют наши современники, живущие в модальности нарциссических отношений. Многие и вовсе испытывают страх перед привязанностью, преодоление которого делает возможным опыт принадлежности и доверия. Обращает на себя внимание то, что во многих терапевтических подходах даже способность клиента к оппозиции терапевту становится определенной ценностью.

 

Посмотрим на панические атаки с этой точки зрения. Иногда человек в присутствии других людей испытывает глубокую тревогу, ощущает безнадежное одиночество и потерю безопасности. Сопутствующие соматические ощущения наводят на мысль о неминуемой смерти. Присутствие других оказывается недостаточным для получения поддержки. Ошеломление, нередко ужас перед пережитым, невозможность найти опору — всё это укрепляет страх того, что паническая атака может вернуться в любое время. И человек начинает понемногу ограничивать пространство передвижения. Дальше может возникнуть патологический страх: усиливается чувство, что вокруг всё нестабильно и может разрушиться в любой момент. Такой страх отличается от страха, вызванного внешними стимулами и потому разделяемого другими.

Страх, испытываемый при панических атаках, переживается как состояние, выражаясь словами Мартина Хайдеггера, «брошенности в мире». Терапевты связывают его с явлением так называемого аффективного сиротства: речь о детях, которые не имели опыта сильной опоры и адекватной поддержки.

Когда человек уже стал взрослым и оказывается в сложных ситуациях переживания слабости, потребность в опоре на близких, до сих пор вытесненная, безжалостно врывается в его психическую реальность.

С позиций гештальт-подхода панические атаки являются драматическим способом поиска отношений, необходимых для воссоздания чувства принадлежности. С этих позиций целью терапии является придание смысла симптому — тому, что воспринимается как странное и непонятное расстройство. Обнаружение смысла является важным этапом терапии. И нередко люди, ищущие избавления от панических атак, фокусируют внимание именно на смысле происходящего с ними.

Джанни Франчесетти предлагает гипотезу, которая содержит в себе потенциал для выстраивания стратегии терапии. Вот что он пишет:

«Суть гипотезы, которую мы предлагаем, состоит в том, что фундаментальной и специфической характеристикой панической атаки является именно изменение фона, внезапно превращающегося в фигуру по причине своего разрушения; фигура контакта, которая формируется в этот момент, начинает распадаться одновременно с данным процессом».

Из этого следует, что в фокусе терапевтического вмешательства оказывается установление нового порядка между фигурой и фоном. Если рассматривать панику как разрыв, возникновение нового качества контакта со средой, контакта, который не может быть поддержан в силу того, что затрагивает глубинные раны личности, психотерапевтический процесс обретает более ясные контуры. Разрыв, или способ прерывания контакта, имеет разные формы, среди которых выделяются проекция, интроекция, конфлюэнция. В рамках статьи я не вижу возможности остановиться на них подробнее, опасаясь запутать читателя.

Перед лицом панической атаки

Нет людей без страха, есть только мгновения без страха.
П. Хег

Примечательно, что термин «панический» восходит к имени древнегреческого бога Пана, он был наполовину козлом и вызывал необъяснимый внезапный ужас в душах людей. Паническую атаку обычно определяют как период интенсивного страха, начинающийся внезапно и сопровождающийся ощущением катастрофы. Большинство тех, кто испытывал панические атаки, говорят о желании сбежать из того места, где атака произошла.

Обычно выделяют три вида панических атак — исходя из их проявления и того, что их вызвало:

  • неожиданные панические атаки, не связанные с внешними причинами. У человека нет возможности предугадать их начало, а потому они описываются как «гром среди ясного неба»;
  • панические атаки, вызванные определенной ситуацией. В этом случае симптомы появляются в результате стимула со стороны специфических обстоятельств (публичное выступление, передвижение в транспорте, попадание в место, с которым связаны тяжелые воспоминания);
  • панические атаки, привязанные к ситуации, когда симптом проявляется достаточно часто, но необязательно связан со стимулом в этой ситуации. Так, при поездках в метро панические атаки могут возникать с некоторой периодичностью, но далеко не всегда.

С точки зрения гештальт-подхода паника рассматривается как нормальное и здоровое творческое приспособление, которое организм выбирает в особенных условиях. Эти процессы подробно описаны в фундаментальном труде «Теория и практика гештальт-терапии» Перлза, Хефферлайна и Гудмена.

Паника случается, когда человек оказывается перед лицом внезапной тяжелой угрозы и не может ни избежать ее, ни эффективно ей противостоять.

Обычно такая угроза не создает паническую атаку, но выливается в посттравматическое стрессовое расстройство, вызванное в большинстве случаев необходимостью выжить при внезапной и интенсивной травме.

В панической атаке отсутствует явная угроза со стороны среды. Тревога может появиться в тот момент, когда поддержка сознается как недостаточная. В эти моменты структура мира часто воспринимается как неустойчивая, а то и вовсе иллюзорная. Джанни Франчесетти описывает это так:

«В психотической тревоге у организма как будто отсутствует кожа, каждый стимул является потенциальной фигурой (но никогда не достигает способности быть фигурой), отсутствует защищающая селективность, присутствует гиперчувствительность к стимулам <…> В этой ситуации, если среда не дает адекватной поддержки для формирования такой границы, которая может защищать организм, новый опыт переживается как тревога либо как психотическое состояние <…> Структура мира неустойчива, каждая связь и каждое отношение становится неясным, мир познается как расщепленный, всё колеблется физически в своих значениях, возможно лишь остановиться без дыхания, в ступоре, с тревогой, с ожиданием неминуемой катастрофы, неизбежного конца света».

Психотерапия и панические атаки

В популярных публикациях можно найти много техник и методов работы с паническими атаками. Однако использование готовых техник оказывается если не опасным, то бесполезным. В терапии панических атак можно выделить два основных подхода — проактивный и основанный на проявлении автономности.

Проактивный, или стратегический, подход сфокусирован на будущем, в котором нет симптомов панических атак.

Соответственно, целью терапевтической интервенции становится уменьшение интенсивности и частоты проявления симптомов.

В этом подходе фокус переносится на усиление контроля, уменьшение телесного ответа, на возвращение паники в фон. При этом терапевтические сессии бывают довольно короткими.

Подход, основанный на проявлении автономности, сфокусирован на постепенном исчезновении симптомов через рост личности в отдельных сферах жизни. Обнаружение смысла симптома позволяет сфокусироваться на новом мире, на глубокой перестройке отношений. В большинстве случаев этот способ сопряжен с длительной работой.

Большинство публикаций, посвященных терапии панических атак, говорят о проактивном, или стратегическом, способе. В специализированных монографиях и статьях можно найти как способы диагностики панических атак, так и конкретные техники, направленные на избавление от них. Обратимся к некоторым ключевым моментам второго способа.

Создание опоры

Паническая атака является ярким симптомом. Ее физиологические проявления захватывают всё внимание страдающего человека и становятся единственным акцентом внимания, или фигурой. Фундаментом поддержки специалиста (и по возможности самопомощи) является предоставление фона, возможности вписать происходящее в контекст. Усилия человека, который хочет самостоятельно справиться с панической атакой, также могут быть направлены на создание или расширение фона.

Слова как опора

Слова придают форму любому опыту, а потому являются важной частью поддержки переживания. Тяжесть панической атаки во многом связана с тем, что человек не может описать свое состояние и опереться на что-то, позволяющее дать имя этому переживанию. Так, информация о том, что страх сойти с ума является «нормальной» частью переживания острой тревоги, позволяет лучше справляться с этим страхом. Обсуждение создает своего рода общую территорию, находясь на которой можно двигаться к исцелению.

Нарратив: восстановление непрерывности опыта

В силу того, что интенсивность панической атаки затмевает остальные переживания, восстановление опыта до и после — важная часть терапии. Здесь существенным является восстановление тех чувств, эмоций и переживаний, которые предшествовали панике и возникли после нее. Проще говоря, помогает простой пересказ событий до и после приступа.

Восстановление смысла ужаса

Возникновение панических атак часто необъяснимо. Поворотным этапом в терапии становится состояние, когда человеку удается связать появление паники с другими событиями в жизни. Паническая атака перестает быть подвешенным в пустоте проявлением, формируются новые связи и ассоциации, появляется большая определенность и уверенность в себе.

Контакт с телом

У людей, страдающих паническими атаками, нарушается связь с телом. Это может переживаться и наблюдаться как натянутая поза, ощущение того, что тело не имеет опор, сбой ритма дыхания. Одной из мишеней терапии в таком случае становится восстановление контакта с телом и возможность управлять дыханием. Это тонкий и отчасти интимный процесс, а потому помогающему специалисту требуется немало терпения и чуткости, чтобы его запустить.

Будущее как опора

Представления о будущем во многом определяют направление внимания. В некотором смысле будущее проистекает из настоящего, а потому формирование горизонта будущего способствует формированию движения, противоположного тому разрыву, который возникает в момент панической атаки. Как эта задача может быть реализована? Имеет смысл максимально детально представить (а лучше записать) свои планы на ближайшие часы, день, неделю.

Когнитивные искажения

Нередко человек, обращающийся к терапевту с симптомами панических атак, может быть измучен мыслями о том, что должен немедленно то-то поменять в своей жизни, ощущением того, что «живет не так». За этим может таиться представление, которое вульгаризирует психологию, оно сводится к тому, что предыдущие жизненные выводы были ошибочны, а теперь пришло время переделать свою жизнь или собственную личность. Такая установка может сказываться на человеке крайне негативно.

Паническая атака не является свидетельством того, что было выбрано неверное направление. Выход из паники предполагает освоение нового направления, к которому стремится психика.

«Брать терапевта с собой»

В терапевтических отношениях чувство принадлежности является той питательной средой, в которой может произойти исцеление. Тревога клиента, связанная с регулированием дистанции, тепло отношений между помогающим специалистом и клиентом требуют особого внимания. «Вы наполовину человек, а наполовину таблетка», «Мне хотелось бы, чтобы вы были моей мамой, но это еще больше всё запутает», «Если бы у вас было больше времени для меня» — эти и подобные высказывания свидетельствуют о разных этапах терапевтического контакта. Ясность в границах терапии крайне важна, и этот вопрос может и должен обсуждаться. Стыдливость пациента в этом смысле вполне естественна, а потому именно терапевт должен быть достаточно чуток и деликатен, помня о возможной ретравматизации.

Холодность терапевта и страх занять родительскую позицию гораздо опаснее, чем влюбленность в терапевта, которая может свидетельствовать о создании новой принадлежности и со временем при грамотном внимании помогающего специалиста может быть трансформирована. В свою очередь, холодность и страх перед тем, что клиент возложит на терапевта всю ответственность, трансформации, как правило, не подлежат. Микела Джечеле, уделяя большое внимание вопросу о теплоте терапевтических отношений, пишет о необходимости соучастия со стороны терапевта, отходу от «выстраивания симптома» к более глубокому пониманию, видению жизни целиком. Именно благодаря отношениям становится возможным противостоять деструктивному проявлению атак:

«…наши ожидания и доверие сфокусированы не на терапевте или пациенте по отдельности, а на отношениях».

Фармакологическая поддержка

По поводу применения фармакологических средств в лечении панических атак существуют два мнения: одни считают, что таблетки могут дать результат сами по себе; другие полагают, что они бесполезны. Попробуем разобраться. Правильно подобранная фармакологическая поддержка существенно уменьшает симптомы панических атак. Это может быть важно, когда симптомы настолько острые, что разрушительно влияют на жизнь в целом. Однако при использовании только этого метода лечения атаки, как правило, возвращаются.

Другими словами, препараты не влияют на причины панических атак, но могут облегчить состояние.

Фармакологическое лечение может стать поддержкой терапии, сфокусированной на выстраивание новых жизненных опор. В сложных случаях оба типа лечения должны сочетаться. Но, увы, контакт врача, выписывающего препараты, и психотерапевта — большая редкость. Когда оба способа лечения применяются осознанно, вероятность успешной терапии существенно возрастает. В противном случае противоположные послания двух специалистов могут стать зоной дезориентации для человека. К сожалению, так происходит довольно часто.

Этой зимой ко мне обратилась молодая женщина, страдающая паническими атаками. За две сессии нам удалось достичь понимания и опробовать технику, которая показалась М. эффективной. В конце второй сессии мы договорились о встрече на следующей неделе и М. сообщила, что на следующий день собирается к психиатру, к которому записалась за неделю до начала терапии со мной. Я одобрила ее решение, надеясь, что совместно нам удастся найти лучший путь к исцелению. Однако через три дня М. отменила нашу сессию, сославшись на психиатра, который назначил фармакологическую терапию и сказал, что на данном этапе не видит особой пользы в психотерапии. Я так и не узнала, как изменилось состояние М. Надеюсь, оно стабилизировалось.

Вера в ресурсы психики необходима как для исцеления с помощью специалиста, так и для самоисцеления. Симптомы панической атаки свидетельствуют о существенных изменениях, необходимости придания смыслов личной истории и создании новых опор. Это большая работа, проделать которую самостоятельно в принципе возможно, но при отсутствии ресурса всё же довольно сложно. Фармакологическое же лечение само по себе такую задачу не решает. А если в нем действительно возникла необходимость, имеет смысл задуматься о желаемой динамике изменений. В этом и может помочь терапия.

Наталья Николаенко (Кайрос)

Аскар ТауекеловАскар Тауекелов
3 ай бұрын 894
0 пікір
Блог туралы